진단명이 S42.160 인데요.어깨탈구되면서 골절도 같이 됐다던데 소견서에 진단명이 적혀있는데 초진기록지에서 탈구된 뼈 맞추는거에 집중해서 초진기록지에는 골절이 안적혀있는데요.이 경우 골절진단비 못받나요?

안녕하세요

진단명 S42.160은 국제질병분류(ICD-10)상 상완골의 외과목 골절(Surgical neck of humerus fracture)을 의미하며, 명백한 골절 진단 코드입니다. 이 진단 코드가 소견서나 진단서에 기재되어 있다면, 원칙적으로 골절진단비 청구가 가능합니다.

1. 초진기록지에 골절 기재가 없더라도 중요한 건 '공식 진단서의 내용'입니다

보험사에서 골절진단비를 판단할 때는 ‘진단서 또는 소견서에 기재된 최종 진단명’을 기준으로 판단합니다

따라서, 소견서나 진단서에 S42.160이 명시되어 있다면 보험 청구 요건을 충족합니다

2. 탈구 치료에 집중되어 골절 진단 누락된 경우

초진기록지에 골절이 누락되어 있어도,

정밀검사(MRI, CT, X-ray) 이후 최종적으로 골절이 확인되었고, 진단서에 반영되었다면 보험사에 설명 가능합니다

3. 보험금 청구를 위해 필요한 서류

정식 진단서 또는 소견서 (S42.160 포함되어야 함)

초진기록지, 방사선 판독서(X-ray, CT 등)

보험금 청구서 및 신분증 사본 등

→ 골절 치료 기록이 포함된 의료비 영수증도 첨부 시 유리

4. 조치 방법

현재 진단서 또는 소견서에 S42.160이 명확히 기재되어 있다면

→ 초진기록지에 기재가 누락되었더라도 보험금 청구에 문제가 없을 가능성이 높습니다

보험사에서 이의 제기 시에는

→ 진료 병원에서 진단 보강 소견서 요청하거나, 방사선 판독 결과 제출로 해결 가능합니다

결론적으로, S42.160은 골절 진단에 해당하며, 진단서나 소견서에 포함되어 있다면 골절진단비 청구가 가능합니다.

초진기록지는 보조자료일 뿐, 보험사에서 참고용으로만 사용합니다.

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